Intermed-DF/2009

Caso clínico-04

Hoje, atendendo aos pedidos, vai um caso para quem ta no início do curso e bom também para aqueles que já estão mais avançados darem uma revisada em histologia.

Como estudante de medicina, você esta acompanhando um gastroenterologista que está realizando uma endoscopia superior em um paciente com RGE (refluxo gastroesofágico) existente há muito tempo. Durante o procedimento, o doutor o interroga sobre quais tipos de células revestem o esôfago. Qual a sua resposta? Ele recolhe uma biópsia do esôfago inferior logo acima do estômago. Em seguida, o espécime é fixado, você o examina no microscópio e vê uma única camada de células não ciliadas, altas, colunares. Que tipo de tecido você está examinando? Comente também sobre possíveis causas e o que é realmente a DRGE (doença do refluxo gastroesofágico.

Cateter duplo J-O que é?

O sistema urinário pode ficar obstruído em qualquer lugar ao longo de seu trajeto. Cálculos (pedras) são causas mais comuns, mas o bloqueio também pode vir em conseqüência de traumatismos, estreitamentos, tumores ou cistos, espasmos ou torções dos ureteres , ou anomalias congênitas.
Aqui vamos falar mais precisamente dos cálculos (litíase), geralmente resultam de infecções ou distúrbios metabólicos que causa a excreção de quantias grandes de substâncias orgânicas e inorgânicas. Quando a urina fica concentrada, essas substâncias podem cristalizar e formar grânulos nos cálices renais. Os grânulos servem então como caroços para a precipitação adicional e desenvolvimento de cálculos maiores. Isso se torna perigoso quando um cálculo cresce o suficiente para causar uma obstrução, que acompanha de intensa dor quando este cálculo atravessa a via urinário.
É importante ressaltar que cálculos menores que 5mm (0,5cm) saem espontaneamente. Cálculos maiores que 10 mm (1 cm) não saem sozinhos, pois são até 3x maiores que o diâmetro médio do ureter.

Alguns procedimentos para retirada do cálculo são:
*Litotripsia extra-corpórea
*Ureterolitotripsia
*Nefrolitotomia percutânea
*Cirurgia convencional

Com qualquer comprometimento do ureter ele pode apresentar um grau de edema secundário a reação inflamatória que assim poderá obstruir a passagem de urina e de restos de cálculos. Agora entra o cateter com o nome de duplo J para garantir a permeabilidade da via. Este cateter também é chamado de rabo de porco (pig-tail em inglês). O cateter apresenta as duas extremidades em forma parecida com a letra J, daí o seu nome. O Duplo J apresenta furos em seu trajeto que permitem o escoamento da urina.

Uma ponta fica dentro do rim e a outra dentro da bexiga. Logo, mesmo que haja obstrução em algum ponto do ureter, independente da causa, o duplo J garante a permeabilidade da via urinária. Este cateter pode permanecer por várias semanas, depende da orientação e critério do próprio urologista.

Resposta ao caso clínico-03

Trombo mural (um coágulo de sangue aderido à superfície interna de uma das câmaras do coração) é uma complicação muito comum do IAM. Uma vez que se formou um trombo dentro do coração, um fragmento pode se romper e circular ao longo do corpo. Essa é a provável causa dos sintomas na perna direita da paciente. Porque o êmbolo circulou e se alojou na circulação sistêmica (e não na circulação pulmonar), o trombo mural provavelmente estava localizado no lado esquerdo do coração. O êmbolo circulou até um ponto da artéria femoral e aí se alojou e obstruiu o fluxo sanguíneo para a ateria poplítea e seus ramos.
A rota da circulação foi a seguinte: lado esquerdo do coração -> parte ascendente da aorta->parte torácica da aorta->parte abdominal da aorta->artéria ilíaca comum direita->artéria ilíaca externa->artéria femoral.
O tratamento padrão para este problema é cirurgia de emergência para extrair o coágulo da perna, e continuar ou instituir terapia anticoagulante.

Calourada de Medicina -Fameplac

Caso Clínico-03

Após um período de recessão mediante a alguns ajustes contratuais e projetos de parcerias o blog esta de volta, e agora de cara nova! Coloquei um caso comum e fácil de resolver, conto com a participação de vocês.

Uma mulher com 65 anos de idade, que tinha recebido alta hospitalar em conseqüência de um IAM (Infarto Agudo do Miocárdio), voltou algumas semanas depois para a emergência queixando-se de uma dor de início súbito no seu membro inferior direito.O médico assistente observou que a perna da paciente estava pálida e fria do joelho para baixo.Além disso ele não conseguia sentir as pulsações da artérias poplítea e dorsal do pé. Contudo palpava-se uma boa pulsação femoral na região inguinal. Ao ser questionada, a paciente declarou que fora para casa com a indicação de tomar medicação para ‘’afinar o sangue’’(ex:aas), porque os testes tinham revelado que o infarto havia provocado a formação de um coágulo de sangue no interior de seu coração. Os doutores estavam preocupados com o possível fato de uma parte desse coágulo ter se destacado e ido para outras partes do corpo.

Como o IAM poderia justificar a atual queixa de dor na sua perna?Em qual lado do coração(direito ou esquerdo) o coágulo do sangue previamente diagnosticado poderia se encontrar?Explique anatomicamente onde esta localizada a causa de seu novo problema e descreve como pode ter chegado até lá?

Fonte: Anatomia Humana –Graaff,de Van

Resposta ao caso clínico-02

O diagnóstico foi definido como Adenoma hipofisário secretor de ACTH (doença de Cushing).
A síndrome de Cushing ou hipercortisolismo ou hiperadrenocorticismo foi descoberta pelo médico americano Harvey Cushing (1869-1939) e descrita por ele em 1932; é uma alteração endócrina causada por níveis elvados de cortisol no sangue, hormônio que é liberado pela glândula adrenal em resposta à liberação de ACTH na hipófise. A doença de Cushing é muito parecida com a síndrome de Cushing, já que todas as manifestações fisiológicas são as mesmas. Ambas as doenças são caracterizas por níveis elevados de cortisol no sangue, mas a causa do cortisol elevado difere entre as doenças. A doença de Cushing se refere especificamente a um tumor na hipófise (o que é o caso) que, por lançar grandes quantidades de ACTH, estimula uma secreção excessiva de cortisol na glândula adrenal.
Os principais sintomas que caracterizaram o diagnóstico foram: aumento do peso, deposição de gordura principalmente em tronco (obesidade centrípeta) e face
(fáscies em lua cheia), enchimento supraclavicular-´´giba``, sintomas gerais como fraqueza, cansaço; presença de estrias de coloração avermelhada ou violeta, entre outros menos específicos.
Como saber se é ACTH dependente ou não?
A dexametasona é um corticosteróide que atua no controle da velocidade de síntese de proteínas. Cortisol sérico pós-dexametasona 1 mg: 15 ug/dL- como não caiu abaixo de
2 ug/dL, sugere síndrome de Cushing.
O Cortisol urinário: 780 ug/24h, confirma síndrome de Cushing.
O ACTH plasmático: 43 pg/mL, afasta Cushing ACTH independente.
Juntando esses dados com a RM( que confirma a presença de adenoma hipofisiário) chega-se ao diagnóstico de Doença de Cushing.
O tratamento adequado para este caso é uma ressecão do adenoma hipofisário por cirurgia transfenoidal.
Caso aberto para duvidas e comentários.

Comprando um estetoscópio - Qual comprar?

Este tópico foi feito para o estudante que esta em dúvida sobre qual estetoscópio comprar para seu curso e futura vida profissional, aqui vao a descrição de alguns que recomendo:

-Estetoscópio Littmann ™ Classic II
Sistema patenteado de diafragma flutuante que garante tensão uniforme, proporcionando alta sensibilidade acústica.• A combinação da tradicional função sino com um exclusivo sistema de ajuste do diafragma permite que se alterne entre sons de baixa e alta freqüência sem a necessidade de trocar o auscultador.• As olivas macias e confortáveis ajustam-se perfeitamente promovendo um excelente selamento acústico.• Molas internas ajustáveis, proporcionando adequada tensãodas hastes nos ouvidos.• Anel e diafragma com tratamento “anti-frio”,mais confortável para o paciente. • Auscultador de aço inoxidável.
Este é o padrão mundial, é o mais aconselhavel para um estudante já que ele além de ser bom é o melhor custo-benefício.

-Estetoscópio Littmann ™ Master Classic II
A excelente sensibilidade acústica de seu auscultador ajustável é o grande destaque do Estetoscópio Master Classic II. Seu premiado design combina alta performance com a conveniência de um auscultador “Master”, eficiente para todas as especialidades.• O exclusivo sistema do auscultador patenteado “Master”permite alternar os sons de baixa e alta freqüência sem a necessidade de interromper o contato do estetoscópio com ocorpo do paciente.
O restante é igual ao citado anteriormente.Ele caracteriza-se principalmente pela acústica excelente e sensibilidade.

-Estetoscópio Littmann ™ Cardiology III
Performance acústica superior e versatilidade excepcional caracterizam o Estetoscópio Littmann Cardiology III. O formato inovador oferece um exclusivo diafragma ajustável em cada um dos lados do auscultador. O lado maior pode ser utilizado para pacientes adultos, enquanto que o lado menor é especialmente útil para pacientes de pediatria e pacientes muito magros.• O exclusivo sistema de diafragma de dupla freqüência permite, com um único auscultador, o monitoramento dos sons de baixa e alta freqüência, sem a necessidade de rotação e perda de contato com o corpo do paciente.• Auscultador de aço inoxidável.• Design de tubos em Y: elimina interferências de ruídos por atrito entre os tubos.• As olivas macias e confortáveis ajustam-se perfeitamente promovendo um excelente selamento acústico.• Molas internas ajustáveis, proporcionando adequada tensão das hastes nos ouvidos.• Anel e diafragma com tratamento “anti-frio”,mais confortável para o paciente. Muito bom, porém mais caro.

-Estetoscópio Littmann ™ Cardiology S.T.C.
A precisão do Estetoscópio Littmann Cardiology S.T.C. (Soft Touch Chestpiece) começa por seu inovador design tecnológico.Sua acústica superior é combinada a um exclusivo auscultador, de fácil manuseio, que permite uma maior liberdade de movimentos entre os locais de auscultação.
Esse é muito bom, se o dinheiro tiver sobrando compra ele!

-Estetoscópio Littmann ™ Master Cardiology
Caracterizado por uma acústica superior mais avançada e tendo o design diferente dos passado, o restante se assemelha.

-Estetoscópio Littmann ™ 3000
Amplifica até 18 X apenas o que você quer auscultarLittmann ® 3000 é uma ferramenta poderosa e eficaz para profissionais de saúde diferenciados. Um dos mais avançados estetoscópio da marca Littmann ®, nome reconhecido mundialmente pela sua qualidade insuperável. Como líder reconhecido em tecnologia de auscultação, Littmann ® é a sua garantia de uma superioridade acústica, design inovador e desempenho excepcional.Este poderoso estetoscópio de última geração fornece excelente sensibilidade acústica que se espera da marca Littmann ® e ainda mais, um sistema de purificação de amplificação e de filtragem, ideal para ouvir os sons cardíacos e outros sons mais difíceis, Oferece como um dos recursos a tecnologia de redução de ruídos (patente requerida) que reduz até 75% dos ruídos da sala.
Esse é praticamente fora de cogitação para um estudante, coloquei mais a título de curiosidade.


É importante falar que a pessoa que possui uma audição não muito boa e possui dificuldade para detectar sons, carece de um estetoscópio melhor.
Outras marcas existem no mercado, assim como outros modelos, aqui eu citei somente os da marca Littmann, que considero a melhor e mais adequada para um estudo correto.

Caso Clínico- 02

QP: Ganho de peso há dois anos
HDA: paciente refere aumento de peso progressivo nos últimos 2 anos, chegando a ganhar 15kg neste período.
Seu peso sempre oscilou ao redor de 58 kg, tendo aumentado para 63 kg após a terceira e última gestação há 5 anos e, nos últimos 2 anos, para 78 kg. Nega alterações no hábito
alimentar. Faz 3 refeições por dia (café da manhã, almoço e jantar), ingerindo quantidade normal de alimentos. Não belisca entre as refeições. Nega compulsão alimentar. Não consegue fazer atividade física devido a falta de tempo e ânimo.
Concomitantemente ao ganho de peso, refere também fraqueza, desânimo e aparecimento de acne e pelos em face e tronco. Suas menstruações, que antes eram regulares e ocorriam a cada 30 dias, tornaram-se mais espaçadas e irregulares, sendo que atualmente fica 2 ou3 meses sem menstruar.
Fez vários tratamentos com médicos diferentes para perda de peso nos últimos 2 anos à
base de dieta e fórmulas anorexígenas, sem resultado satisfatório. Em uma das avaliações médicas, foram detectadas hipertensão arterial e glicemia elevada, estando atualmente medicada com diurético (Higroton) e hipoglicemiante oral (Daonil).

Revisão dos sistemas: Cefaléia esporádica matunina que melhora com uso analgésicos comuns.
Escotomas esporádicos.
Dispnéia aos médios esforços.
Constipação.
Fraqueza muscular progressiva há 1 ano.
Polidipsia e poliúria.
Aparecimento de estrias durante as gestações; estas eram inicialmente esbranquiçadas, mas no último ano tornaram-se mais avermelhadas ou arroxeadas.

Antecedentes familiares: Mãe com 65 anos, apresenta obesidade, hipertensão arterial e diabetes. Pai com 68 anos, apresenta hipertensão arterial e hipercolesterolemia.
Uma irmã com 38 anos, apresenta obesidade e ciclos menstruais regulares.
Um irmão com 31 anos, saudável.

Antecedentes Pessoais:
Nega doenças importantes no passado. Amidalectomia e apendicectomia na infância.
Casada, 2 filhos e 1 filha saudáveis.
Gesta 3, para 3, 3 cesárias anteriores, laqueadura na ultima cesária.
Não fuma. Etilista social.
Alergia a penicilina. Nega transfusão de sangue.
Nega uso de medicamentos contendo corticóide.

EF: de relevante-Gordura: deposição de gordura principalmente em tronco (obesidade centrípeta) e face
(fáscies em lua cheia), enchimento supraclavicular, giba
Pele: acne + e hirsutismo ++ em face e tronco. Pele fina, com estrias nacaradas e
violáceas em abdômen e coxas. Diversas equimoses em membros
Cabeça: ndn
exame neurológico: não consegue se levantar da posição agachada sem
Abdômen: obeso, indolor, sem massas palpáveis, sem visceromegalias, RHA presentes
Membros: hipotrofia muscular +, edema pré-tibial +
pulsos periféricos palpados e simétricos

Hemograma: eritrócitos 4,5 milhões/uL; hemoglobina 12,5 g/dL ; hematócrito 38%; VCM
84 u3; HCM 28 pg; CHCM 33%; leucócitos 7100/uL: neutrófilos 60% (4260); eosinófilos
0% (0); basófilos 1% (71); linfócitos 35% (2485); monócitos 4% (284); plaquetas
310000/uL
Uréia: 30 mg/dL Creatinina: 0,6 mg/dL Na: 140 Meq/L K: 3,2 Meq/L (↓)
Glicemia: 151 mg/dL (↑)
Urina I: normal

Teste de depressão com dexametasona 1 mg:
cortisol sérico pós-dexametasona 1 mg: 15 ug/dL

Cortisol urinário: 780 ug/24h
ACTH plasmático: 43 pg/mL

Ressonância magnética nuclear de hipófise-hipotálamo: área de hipossinal medindo 7 mm localizada na metade esquerda da hipófise
Tomografia computadorizada de abdômen: aumento difuso bilateral das supra-renais
Comentem diagnóstico, principalmente indicando a causa específica e tratamento ideal, e alternativos(se tiver).